CONTRIBUCIÓN
AL PERFECCIONAMIENTO DEL PROCESO DE GESTIÓN DE INGRESOS DE PACIENTES CON COVID-19
CONTRIBUTION TO THE IMPROVEMENT OF THE INCOME
MANAGEMENT PROCESS OF PATIENTS WITH COVID-19
Orlando Santos Pérez III http://orcid.org/0000-0003-2420-5732
I
Universidad de Matanzas, Sede Camilo Cienfuegos, Matanzas, Cuba
II
Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas, Matanzas, Cuba
III
Empresa de Proyectos de Arquitectura e Ingeniería de Matanzas (EMPAI),
Matanzas, Cuba
*Autor para dirigir correspondencia: yasnielsanchez9707@gmail.com
Clasificación JEL: I10, I11, I18
DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.5759637
Recibido: 13/10/2021
Aceptado: 24/11/2021
Resumen
El manejo
del ingreso hospitalario de pacientes COVID-19 se considera un proceso
estratégico que incluye los procedimientos para la atención a los pacientes
positivos. El objetivo de esta investigación es perfeccionar el proceso de
ingreso hospitalario para los pacientes con COVID-19 en el territorio
matancero. Entre los métodos utilizados están: análisis y síntesis de la
documentación, tormenta de ideas, trabajo con expertos, diagrama As-Is y ficha
de proceso, apoyados en herramientas informáticas como Microsoft Excel y Visio.
Entre los resultados se encuentra el diagnóstico de la provincia de Matanzas en
el enfrentamiento a la COVID-19 con un análisis de la incidencia por
municipios, los principales problemas y la determinación del cálculo del nivel
de autogestión de ingreso. Además, se establecen las fases del flujo del
paciente, el proceso de ingreso y la ficha del proceso, lo que contribuye a la
calidad en la Atención Primaria de Salud.
Palabras clave: COVID-19,
flujo de pacientes, gestión de ingreso, gestión hospitalaria, servicios de
salud
Abstract
The management of hospital admission of COVID-19
patients is considered a strategic process that includes procedures for the
care of positive patients. The objective of this research is to improve the
hospital admission process for patients with COVID-19 in the Matanzas
territory. Among the methods used are: analysis and synthesis of documentation,
brainstorming, work with experts, As-Is diagram and process sheet, supported by
computer tools such as Microsoft Excel and Visio. Among the results is the diagnosis
of the province of Matanzas in the confrontation with COVID-19 with an analysis
of the incidence by municipalities, the main problems and the determination of
the calculation of the level of income self-management. In addition, the phases
of the patient flow, the admission process and the process file are
established, which contributes to the quality of Primary Health Care.
Keywords: COVID-19, patient flow, income management, hospital
management, health services
Introducción
En los últimos años, se ha hecho cada vez más evidente
la necesidad de que todos los gobiernos logren establecer políticas públicas
con enfoque al desarrollo de la calidad de los servicios de salud1,2
así como el perfeccionamiento de los sistemas de alta calidad.3 En
el contexto mundial, donde se critica la existencia de serios problemas en este
sector, los cuales van más allá de los resultados globales medidos a partir de
términos cuantitativos, Cuba se alza con un sistema de salud con estándares
semejantes a naciones de alto desarrollo4, 5; incluso dispone parte
de sus médicos para el apoyo solidario en varios países del mundo.6
En la actualidad, en el marco del enfrentamiento a la
pandemia de la COVID-19, la atención de los pacientes implica la implementación
de un grupo de medidas como: precauciones de aislamiento, limitación de visitas
familiares o incluso la práctica de un contacto físico limitado con el personal
del hospital. Obviamente a esto se suma el uso de elementos de protección
individual por parte del personal del hospital y su entorno, que representan
una medida importante de bioseguridad con evidencia demostrada.7
La reconversión hospitalaria surge con el objetivo de
satisfacer oportunamente la demanda en las unidades médicas preparadas para la
atención de pacientes con diagnóstico de COVID-19,8 siendo una estrategia de gran
relevancia en el proceso de contención y tratamiento de una pandemia, que se
desarrolló como consecuencia de la experiencia histórica mundial.9 Este proceso no solo se limita a un mayor
número de camas o a introducir modificaciones en estas que faciliten sus
prestaciones para pacientes complicados. A ello debe sumarse un conjunto de
acciones desplegadas en el Primer Nivel de Atención que aumentan su capacidad
de identificación y control de casos, educación a la población; mantener servicios
para pacientes con otras condiciones agudas y/o crónicas que requieren de un
manejo prioritario. Esto, en articulación con acciones de reorganización a
nivel hospitalario,10 la gestión efectiva de los recursos humanos,
suministros tecnológicos y financieros; manteniendo a su vez las condiciones de protección y seguridad de
todo su personal.11, 12
La reconversión hospitalaria COVID-19 deberá
garantizar que la organización de los servicios de atención médica se ejecute
bajo los principios de oportunidad, calidad y eficiencia de los recursos
humanos, materiales y financieros en beneficio de la población y con ello se
incida en la prevención y control de la pandemia por la enfermedad del virus
SARS-CoV2.12
Para un enfoque consistente y esclarecedor sobre la
gestión hospitalaria es importante entender que un hospital tiene
características muy complejas, diversas13 y dinámicas,14
donde convergen numerosos tipos de actividades asistenciales,
económico-administrativa, de apoyo y servicios; asisten diversos tipos de
pacientes, obviamente con necesidades y expectativas propias y disímiles.15,
16
En este sentido, la organización de los servicios de
salud debe entenderse como el conjunto de procesos diseñados para generar valor
destinado a los pacientes, más que como un conjunto de funciones separadas
entre sí y que tienden a optimizar sus resultados, sin tener en cuenta los
objetivos finales de la organización y del sistema de salud.17
La calidad de la gestión y adecuación del ingreso de
los pacientes en los servicios de medicina interna es un tema muy relevante en
el ámbito sanitario. El ingreso no adecuado en las entidades hospitalarias es
un indicador importante de la existencia de falta de coordinación y
correspondencia entre la Atención Primaria de Salud (APS),18 los
servicios de urgencia hospitalaria y su funcionalidad. De modo contrario, el
ingreso adecuado representa una respuesta efectiva a los problemas o las
situaciones sanitarias que inciden en los hospitales.19 Desbalances
en el sistema de gestión, se expresan, además, en una afectación multilateral
que involucra a la organización, a la comunidad, al paciente y sus familiares,
sobre diferentes aspectos como son la salud, la situación social y el impacto
económico.
Cada institución de salud, debe establecer sus procedimientos de actuación
para minimizar los riesgos y mantener los servicios médicos habituales, aunque
se encuentren en dimensiones reducidas por la contingencia pandémica, con la
garantía de su calidad.20 La pandemia de la COVID-19 ha sido el detonador de múltiples
sistemas de actuación en la salud pública a nivel mundial, y en primer lugar el
de la gestión hospitalaria para minimizar el impacto en la infraestructura y
evitar el colapso hospitalario.21
En la gestión de instituciones de salud es imprescindible considerar
aquellos elementos que la diferencian de otros sistemas. Esto significaría
orientar los servicios hospitalarios y funciones dentro de un hospital desde
una perspectiva de procesos,22 que permitan optimizar los flujos de
pacientes mediante la prontitud en el ingreso, en caso necesario.
En Cuba los servicios de salud demandan la
introducción de herramientas para potenciar el perfeccionamiento de los
procesos en sus sistemas de gestión, tal como lo plantea el Sistema de Salud en
sus proyecciones de trabajar por la excelencia en los servicios.22
La situación actual con la incidencia de la COVID-19, convierte a la gestión de
los ingresos de pacientes en un proceso estratégico de especial atención por
las organizaciones de salud y gobierno de los territorios con el fin de
salvaguardar la vida de la población y disminuir el contagio. Sin embargo, el
diseño de ese proceso debe asegurar la correcta decisión y orientación para
cada paciente. Esta necesidad obliga a plantearse el objetivo fundamental de la
presente investigación, que resulta en perfeccionar el proceso de ingreso
hospitalario para los pacientes con COVID-19 en el territorio matancero. Para
cumplir el objetivo se presenta y detalla en el artículo la metodología
desarrollada del proceso de ingreso a pacientes COVID-19, posteriormente se
muestran los resultados y la discusión de su aplicación en el territorio
matancero y finalmente las conclusiones.
Metodología
La metodología para el análisis del proceso de ingreso
a pacientes con COVID-19 (Figura 1) consta de tres
etapas. Puede considerarse una metodología
propia aplicada durante la peor etapa del enfrentamiento a la COVID-19 en la
provincia de Matanzas, habiéndose
obtenido resultados satisfactorios, lo que fue demostrado en uno de sus pasos con la disminución de su incidencia en la
provincia. Esta tarea fue
apoyada por las principales autoridades de la provincia.
Figura
1.
Metodología para el perfeccionamiento del proceso de
ingreso a pacientes con COVID-19
Fuente:
elaboración propia
Etapa 1. Formación
del equipo de trabajo
Los métodos de expertos contribuyen a la previsión en
situaciones de ausencia de información y adicionalmente pueden aportar
información clave relacionada con las causas del problema, la fundamentación
científica, la calidad de la solución, y pronosticar las consecuencias de su
aplicación.23 El trabajo con grupos de expertos debe estar avalado
por su grado de experticia, aspecto que ha sido destacado por varios autores.
En la presente investigación se tendrá en cuenta el procedimiento de Artola
Pimentel (2002).24 Se destaca el cálculo del índice de experticidad
(IE), a partir de la expresión:
(1)
Dónde:
1. n: total de expertos propuestos que se valoran
2. wj: importancia o peso que se le atribuye a cada
criterio para el cálculo del IE
3. cj: valores normalizados de las variables ccj,
assj, aepj, atej
4. ccj: coeficiente de competencia para el experto
j, se determina por la expresión:
K = ½ (Kc + Ka) (2),
donde:
Kc: coeficiente de conocimiento o información que
tiene el experto acerca del problema, medida del nivel de conocimientos sobre
el tema investigado.
·
Se establece una escala 1-10 donde 1
significa absoluto desconocimiento y 10 pleno conocimiento del tema tratado.
Ka: coeficiente de argumentación o fundamentación,
medida de las fuentes de argumentación.
·
Se provee un pequeño cuestionario que los
expertos deben llenar (Tabla 1).
El coeficiente de competencia K debe estar entre 0.70 y 1.00, o sea
0.70 ≤ K ≤ 1.00 para que el
experto sea seleccionado.
Tabla 1. Cuestionario
para la determinación del coeficiente de argumentación o fundamentación
|
El grado de influencia de
cada fuente de argumentación en sus conocimientos declarados sobre el tema de
acuerdo con los niveles Alto (A), Medio (M) y Bajo (B). Completar y marcar
con una equis (X) cada fila de la tabla. |
|||
|
Fuentes de argumentación o
fundamentación |
Grado de
influencia de las fuentes en sus criterios |
||
|
Alto |
Medio |
Bajo |
|
|
Experiencia
teórica y/o experimental |
0.30 |
0.20 |
0.10 |
|
Experiencia práctica obtenida en la actividad profesional |
0.50 |
0.40 |
0.20 |
|
Bibliografía nacional
consultada |
0.05 |
0.05 |
0.05 |
|
Bibliografía internacional
consultada |
0.05 |
0.05 |
0.05 |
|
Conocimiento de la
problemática en el país y en el extranjero |
0.05 |
0.05 |
0.05 |
|
Su intuición |
0.05 |
0.05 |
0.05 |
Fuente: Artola
Pimentel (2002)24
Se selecciona el equipo de trabajo de acuerdo a la
destreza adquirida en su ejercicio, funcionarios y especialistas implicados en
cualquiera de las etapas de la circulación del paciente con COVID-19 por el
sistema de salud. De esta forma, serán capaces de aportar información útil
sobre el funcionamiento de cada etapa del flujo del proceso. Cabe mencionar que
estos funcionarios y especialistas tienen un carácter multisectorial, si se
considera que intervienen en varios procesos de apoyo, como son: gestión logística,
atención médica, gestión de las comunicaciones, gestión del transporte
sanitario, gestión de gobierno, universidad e intervención sanitaria. Esto se
traduce en el rol de la colaboración, interconexión e intersectorialidad, en la
toma de decisiones, como es refrendado en varias publicaciones cubanas.25,
26, 27
Se seleccionan un total de quince (15) posibles
expertos del territorio matancero con base en su experiencia como funcionarios,
por su relación con el proceso de ingreso de pacientes con COVID-19, así como
académicos de las áreas del conocimiento de la Universidad de Ciencias Médicas
y de la provincia Matanzas. Se aplica el procedimiento para la selección de
expertos lo que permite obtener los coeficientes de conocimiento (Kc), de
argumentación (Ka) y de competencia (K) para cada uno de los expertos con el
objetivo de verificar que los mismos poseen los conocimientos necesarios para
ser considerados como expertos en el estudio.
Etapa 2.
Diagnóstico del proceso
Se realiza un diagnóstico general al proceso de
ingreso de pacientes con COVID-19 en la provincia de Matanzas, con el objetivo de determinar los
principales problemas que afectan la gestión del ingreso de pacientes en la
provincia.
Paso 1. Análisis
de la incidencia
La incidencia se considera
el porciento de casos positivos en la muestra que se estudia, utilizando como
método de diagnóstico el test de antígeno según el protocolo de actuación en la
provincia de Matanzas. Este criterio fue
asumido teniendo en cuenta los altos índices de incidencia de la provincia y
previendo su atención temprana. En el caso de otras provincias con protocolo
diferente se utiliza como criterio el número de pacientes con PCR positivo con
respecto a las muestras totales realizadas en el día, al ser el PCR prueba
confirmatoria de la enfermedad.
Para determinar la capacidad de autogestión de los
municipios y teniendo en cuenta las características que los particularizan,
puede darse el caso de sobrepaso en la capacidad de ingreso, aún sin superar el
límite mencionado anteriormente, por lo que se define la razón de autogestión
de ingresos.
La Figura 2 muestra una
interpretación de los intervalos de la razón de autogestión de ingresos.
Figura
2.
Interpretación de los intervalos de la razón de
autogestión de ingresos
Fuente:
elaboración propia
Para valores:
·
0: Condición
ideal o deseada (0 Casos positivos).
·
(0; 0.5]:
Significa que la capacidad de autogestión es muy buena, en caso necesario puede aceptar pacientes
para ingresar en sus CAM.
·
(0.5; 1]:
Significa que la capacidad de autogestión es buena, debe seguir el control de
todos los indicadores.
·
(1; 1.5]:
Significa que la capacidad de autogestión es mala, necesitan trasladar pocos
pacientes hacia CAP.
·
(1.5; 2]:
Significa que la capacidad de autogestión es muy mala y necesitan trasladar
muchos pacientes hacia CAP.
·
Mayores que
2: Significa que la situación es muy crítica, no son capaces de
auto-gestionarse sus pacientes, ya sea por aumento excesivo de la positividad o
muy baja capacidad de CAM.
Paso 2. Listado
de los principales problemas detectados durante el diagnóstico
Se listan los principales problemas que afectan el
ingreso de pacientes que servirán de punto de partida en el nuevo diseño del
proceso. Los principales elementos a tener en cuenta para determinar que existe
un problema en el proceso de gestión de ingreso a pacientes con COVID-19 se
muestran en la Tabla 2.
Tabla 2.
Lista de chequeo para determinar problemas que
afectan el proceso de ingreso
|
Problemas que afectan el ingreso |
Método de inspección |
Fuente de información |
Responsable |
Control |
|
Demora en
el ingreso a pacientes bajo riesgo |
En Áreas
de Salud y Consulta de IRA controlando el tiempo desde que es detectado el
paciente hasta que se traslada al área de asistencia médica. |
Mesa Coordinadora Municipal (MCM) |
Directores
de Asistencia Médica. Médico al Frente de la Consulta de IRA |
Dirección
Municipal de Salud, Gobierno, Partido |
|
Demora en
el ingreso a pacientes alto riesgo |
Mesa
Coordinadora Provincial (MCP) |
Directores
de Asistencia Médica Jefe de
la MCP |
Dirección
Provincial de Salud, Gobierno, Partido |
|
|
Disponibilidad
de medios de diagnóstico |
En Áreas
de Salud, Consulta de IRA, Centros asistenciales y Hospitales controlando los
sistemas de planificación de pedidos a provincia de pruebas de diagnóstico
según nivel de incidencia. |
Áreas de
salud, Consultas de IRA, Centros Asistenciales, Hospitales |
Directores
de Asistencia Médica a nivel municipal Médico al
Frente de la Consulta de IRA y de los Centros Asistenciales |
Directores
de Asistencia Médica a nivel provincial, Gobierno, Partido |
|
Deficiente
gestión de altas |
En
Centros asistenciales la planificación del transporte de las altas con
antelación, además de la aplicación temprana de los medios de diagnóstico a
los pacientes que se prevén de alta clínica. |
Encargado
del Transporte en la MCP |
Coordinador
de transporte del gobierno. Médico
del Centro Asistencial MCP |
Director
provincial transporte, Directores de Asistencia Médica, Gobierno. |
Fuente:
elaboración propia
Donde:
·
MCM: Se
encargan de la gestión de ingreso a pacientes bajo riesgo en un Centro
Asistencial Municipal (CAM).
·
MCP: Se
encargan de la gestión de ingreso a pacientes alto riesgo en un Centro
Asistencial Provincial, Hospital Regional o Provincial (CAM).
Etapa 3. Diseño
del proceso de ingreso de pacientes con COVID-19
Se realiza una propuesta de diseño al proceso de
gestión de flujo de ingreso de
pacientes en tres fases principales.
Fase 1.
Documentación del proceso
Se documenta el proceso mediante los siguientes pasos:
1. Definición del proceso.
2. Representación mediante el diagrama AS-IS.
3. Confección de la ficha de proceso.
El equipo debe definir el alcance del proceso
empresarial objeto de estudio y su relación con otros procesos que inciden en
el ingreso a pacientes positivos a la COVID-19 encargados de planificar, ejecutar,
revisar y adaptar su comportamiento (ciclos de Planificar-Hacer-Verificar-Actuar
o ciclo de Deming), de manera que todos estén de acuerdo con el trabajo que
deben realizar.
Otra herramienta importante en la descripción del
proceso lo constituye el diagrama de flujo dentro de los cuales resaltan los
As-Is (Tabla 3), útiles para
representar actividades y sus secuencias tal como suceden.28
Tabla 3.
Interpretación de los símbolos
Fuente:
Marqués León (2013)17
Para su elaboración la secuencia de pasos a seguir es
la siguiente:
1.
Documentar
cada paso en la secuencia. Para cada paso, hacer preguntas como:
·
¿Qué produce
este paso?
·
¿Quién recibe
este resultado?
·
¿Qué pasa
después?
2.
Continuar la
construcción del diagrama hasta que se conecten todos los resultados definidos.
3.
Revisar el
diagrama haciendo estas preguntas:
·
¿El diagrama
muestra la naturaleza serial y paralela de los pasos?
·
¿El diagrama
capta de forma exacta lo que realmente ocurrió?
Finalmente, a ello contribuye, la confección de una ficha del proceso,
que incluye los elementos del proceso que se
mencionan a continuación: nombre, responsable, propósito, objetivos, proceso
(entradas, actividades y salidas), controles necesarios, eficacia, recursos
(materiales y humanos), relación de documentos, distribución de los documentos
y descripción del proceso.
Resultados
De la aplicación del procedimiento de selección de
expertos se obtiene la Tabla 4.
Tabla 4.
Aplicación del procedimiento de selección de
expertos
|
No |
Sector o procedencia |
Kc |
Ka |
K |
Nivel de competencia |
|
1 |
Asistencia médica |
1.00 |
1.00 |
1.00 |
Competente |
|
2 |
Asistencia médica |
1.00 |
1.00 |
1.00 |
Competente |
|
3 |
Asistencia médica |
0.80 |
1.00 |
0.90 |
Competente |
|
4 |
Intervención Sanitaria |
0.90 |
0.94 |
0.90 |
Competente |
|
5 |
Intervención Sanitaria |
0.90 |
0.80 |
0.80 |
Competente |
|
6 |
Universidad de Ciencias
Médicas |
1.00 |
1.00 |
1.00 |
Competente |
|
7 |
Universidad de Ciencias
Médicas |
1.00 |
1.00 |
1.00 |
Competente |
|
8 |
Universidad de Matanzas |
1.00 |
1.00 |
1.00 |
Competente |
|
9 |
ETECSA |
0.80 |
0.94 |
0.90 |
Competente |
|
10 |
Gobierno |
1.00 |
1.00 |
1.00 |
Competente |
|
11 |
Partido |
0.90 |
0.92 |
0.90 |
Competente |
|
12 |
Transporte Sanitario |
1.00 |
0.82 |
0.90 |
Competente |
|
13 |
Transporte alternativo |
0.90 |
1.00 |
1.00 |
Competente |
|
14 |
Aseguramientos logísticos |
1.00 |
0.78 |
0.90 |
Competente |
|
15 |
Director Hospital Faustino
Pérez |
1.00 |
1.00 |
1.00 |
Competente |
Fuente:
elaboración propia
Los 15 expertos son seleccionados ya que sus
coeficientes de competencia oscilan entre 0.80-1.00. Los expertos forman parte
esencial en la conformación de este procedimiento.
Se tiene en cuenta primeramente el nivel de incidencia
del virus durante el período temporal comprendido entre el 1 de mayo del 2021
al 1 de agosto del 2021 en la provincia de Matanzas y con esos datos de analiza
el nivel de incidencia que presentan en la Figura 3.
Figura
3.
Análisis de la incidencia en la positividad en la
provincia de Matanzas
Fuente:
elaboración propia
La provincia de Matanzas en los meses de mayo y junio
se comportó con valores de incidencia por debajo del 30 % (eje de las y de la
figura 2), Sin embargo, a partir
del 26 de junio se evidencia un nuevo rebrote que dispara los niveles de
incidencia de la provincia por encima del 30 % hasta alcanzar un pico del 55.4
% en la primera decena del mes de julio cuando la incidencia presenta gran
dispersión dentro de la provincia, el mayor número de casos, con un acumulado
hasta 31 de julio de 56539, situación
ésta que dificulta el control y la gestión de ingreso con las
capacidades de centros asistenciales y hospitales de la provincia.
Los indicadores promedios de muestras procesadas,
casos diarios y la incidencia promedia si se comparan con la situación en Cuba
refleja la situación compleja que presentaba la provincia Matanzas en el
período analizado, tal como se muestra en la Tabla 5.
Tabla 5.
Resumen de la evolución del cuadro epidemiológico en
el período considerado
|
Indicadores |
Meses |
||
|
Mayo |
Junio |
Julio |
|
|
Promedio muestras procesadas
(Cuba) |
22 403 |
26 665 |
45 629 |
|
Promedio de casos diarios
(Cuba) |
1 152 |
1 687 |
6 550 |
|
Promedio de casos diarios
(Matanzas) |
41 |
208 |
1 560 |
|
Incidencia promedio
(Matanzas) |
3 % |
12.33 % |
23.82 % |
Fuente:
elaboración propia
Los municipios más afectados son: Matanzas, Cárdenas,
Jagüey Grande, Jovellanos, Colón y Perico, con un promedio de casos diarios
superior a 70, en los cuales potenciar el ingreso de manera estratégica es una
necesidad. La Tabla 3 muestra un
análisis entre la cantidad de casos promedios de estos municipios, su
incidencia en la provincia con respecto a la capacidad de ingreso que presenta
que permiten determinar las posibilidades de gestión de sus ingresos en el
período en que comienza el nuevo brote (26 de junio del 2021 al 1 de agosto del
2021).
Por otra parte, en la tabla 6 se muestra el cálculo de
algunos de los indicadores que permitieron conocer la posibilidad de
autogestión de ingresos en los municipios más afectados por la COVID-19.
Tabla 6. Análisis
de las posibilidades de autogestión de ingreso de los municipios más afectados
|
Municipio |
Casos promedios diarios |
Incidencia Promedio diaria (%) |
Cantidad de centros asistenciales |
Capacidad de ingreso |
Disponibilidad de camas promedio |
Razón de Autogestión |
Posibilidad de autogestión |
|
Matanzas |
331 |
23.84 |
22 |
1462 |
345 |
0.95 |
Sí |
|
Cárdenas |
321 |
22.81 |
22 |
1966 |
358 |
0.89 |
Sí |
|
Jagüey Grande |
108 |
7.14 |
6 |
794 |
120 |
0.90 |
Sí |
|
Jovellanos |
98 |
6.4 |
6 |
341 |
83 |
1.18 |
No |
|
Colón |
97 |
7.3 |
11 |
642 |
100 |
0.97 |
Sí |
|
Perico |
75 |
4.97 |
6 |
201 |
71 |
1.05 |
No |
Fuente:
elaboración propia
Con el alto promedio
de casos diarios y al tener en cuenta el nuevo protocolo de atención y manejo
de pacientes COVID-19 en Cuba, se evidencia posibilidad de autogestión de sus ingresos
a los municipios de Matanzas, Cárdenas, Jagüey Grande y Colón con mayores
capacidades reales para el ingreso, mientras que los municipios de Jovellanos y
Perico, necesitan tramitar los casos que superan su capacidad a nivel
provincial, lo que retarda el proceso de ingreso.
Mediante la técnica de la tormenta de ideas con los
responsables MCM y MCP se identifican los problemas tendenciales en la
provincia. Así, los principales problemas detectados que incidieron en la
gestión de ingreso son: incorrecta ubicación del paciente según sea su perfil
de comorbilidades, número no despreciable de pacientes que se niegan a ingresar
y que no ingresan con camas asignadas, no suficiente disponibilidad de test,
retardo en la realización oportuna de los test, falta de control de la
disponibilidad de camas de los hospitales regionales por parte de la mesa
coordinadora provincial (se refiere a las camas destinadas para pacientes
positivos), alto nivel de demanda espontánea en los hospitales, insuficiente
gestión de altas, insatisfacciones con el servicio del SIUM.
La gestión de flujo
de pacientes con COVID-19 consta de tres fases principales:
·
Fase 1.
Determinación y clasificación de pacientes con síntomas respiratorios.
Las principales actividades de la fase son: la
pesquisa activa (se debe potenciar esta actividad para que un por ciento creciente de la
población sugestiva a COVID 19 sea detectada en esta práctica), atención en
áreas de salud de pacientes sugestivos, aplicación de test de antígeno, trámite
para ingreso con la mesa coordinadora municipal luego de una rigorosa
clasificación de los pacientes según el protocolo. El ingreso domiciliario debe
tener una atención adecuada y
especial: atención especializada por el área de salud y consultorio del
médico de la familia que
permitan a los pacientes recibir su tratamiento en la casa, debe contar con las
necesarias condiciones sicosociales y de infraestructura mínima, asi como accesibilidad geográfica. En
el presente artículo no se tienen en cuenta estos ingresos, ya que el 100 % de
los pacientes eran ingresados, según el protocolo aprobado por el Grupo
Temporal de Trabajo para el enfrentamiento a la COVID-19.
·
Fase 2.
Manejo de pacientes en instituciones de salud destinadas a la asistencia.
El manejo de pacientes según su clasificación y
sintomatología se puede realizar en hospitales provinciales, regionales,
centros asistenciales provinciales, municipales e ingreso domiciliario. Las
principales actividades de la fase son: recepción y tratamiento de los pacientes en los centros de atención,
velar por la evolución del paciente durante 5 días y aplicar test de antígeno
para el alta clínica, procedimiento contenido en el protocolo de atención a
pacientes con COVID-19. Sin embargo,
esta decisión no es automática, sino que depende también del cuadro clínico que
presente el paciente antes de realizar el diagnóstico evolutivo.
·
Fase 3. Seguimiento
de pacientes de alta clínica.
Las principales actividades de la fase son: recepción
del alta clínica, seguimiento por el área de salud, alta epidemiológica. Al
tener en cuenta las posibles secuelas que presentan los pacientes posCOVID-19,
una actividad importante es el seguimiento por el área de salud de estos
pacientes, donde el médico de la familia juega
un papel primordial.
Gestión de
ingreso como subproceso de la gestión de flujo de pacientes con COVID-19
La gestión de ingreso del paciente comienza cuando el paciente es confirmado como
positivo a la COVID en cualquiera de los puntos designados para la aplicación
de test de antígenos o PCR. En los casos positivos, se procede a la
clasificación por el médico y éste inicia el trámite del ingreso del paciente
con la mesa coordinadora municipal, la cual en correspondencia con la
sintomatología definirá si lo ingresa en centros asistenciales comprendidos en
los municipios o los tramitará después con la mesa coordinadora provincial. Se
asigna el transporte y ocurren los traslados de los pacientes con camas
asignadas hacia los diferentes centros de atención, el paciente es recibido e
ingresado.
El proceso debido a las condiciones actuales de
enfrentamiento a la epidemia se puede clasificar como un proceso estratégico.
Luego de descrito el proceso se representa mediante el diagrama As-Is (Figura
4), con el fin de que muestre la naturaleza serial y paralela de sus pasos.
Figura 4. Diagrama
As-Is del proceso de gestión de ingreso de pacientes con COVID-19
Fuente:
elaboración propia
Donde:
CAM: Centro Asistencial Municipal.
CAP: Centro Asistencial Provincial.
Se confecciona la
ficha de proceso (Tabla 7) con el fin de
tener una descripción más detallada de elementos de importante conocimiento por
los gestores del proceso, específicamente
aspectos claves como son: objetivos, procesos con los que se relaciona,
entradas y salidas, suministradores, organismos implicados, así como los
principales indicadores del proceso.
Tabla 7.
Ficha del proceso de gestión de ingreso de pacientes
con COVID-19
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Ficha del proceso |
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Nombre del
proceso:
Gestión de ingreso de pacientes
con COVID-19. |
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Objetivos: Gestionar los ingresos de
pacientes con COVID 19 hacia los centros asistenciales, hospitales regionales
y provinciales para su aislamiento y tratamiento. |
Responsable: - Dirección Provincial de
Salud -Mesa Coordinadora
Provincial - Dirección Municipal de
Salud - Mesa Coordinadora
Municipal |
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Finalidad: Lograr aumentar el nivel de ingreso de pacientes
positivos a la COVID 19 hacia los centros asistenciales, hospitales
regionales y provinciales destinados para esta labor. |
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Procesos
relacionados:
Hospitalización, Transporte, Gestión de la información, Consulta de IRA, Gestión de medios de
diagnóstico. |
Clasificación: Estratégico |
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Entradas: - Pacientes bajo riesgo:
Pacientes positivos a la COVID 19 sin comorbilidades. - Pacientes altos riesgo:
embarazadas, niños menores de dos años y mayores de dos años con
comorbilidades. |
Suministradores: - Dirección
Provincial de Salud. - Dirección
Provincial de Transporte. - SIUM
Territorial - Empresa de
Telecomunicaciones |
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Salidas: Pacientes
curados y Pacientes fallecidos. |
Destinatarios: Población. |
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Inicio: Paciente
positivo a la COVID-19 |
Fin: Hospitalización del
paciente |
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Otros grupos de interés implicados: Asambleas Municipales del Poder Popular, Partido
Municipal, Gobierno Provincial y Partido Provincial. |
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Contenido del
proceso Inicio: Paciente positivo a la COVID 19. Fin: Hospitalización del paciente. |
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Indicadores Claves: incidencia del área de
salud, porciento de utilización de los medios para el traslado, pacientes por
ingresar, pacientes por ingresar con camas asignadas, tiempo medio para el
ingreso. |
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Documentos
relacionados: Protocolo médico 18.7.2021,
Manual de gestión de ingreso a pacientes con COVID 19, Matanzas, 2021. |
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Medición de la
eficacia del proceso: Comisiones de las Direcciones Provinciales de Salud
de conjunto con el Gobierno y el Partido. |
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Momentos de la
verdad: Clasificar al paciente,
Trasladar al paciente, recibimiento del paciente en los centros de atención. |
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Fuente:
elaboración
propia
Discusión
El trabajo con los
expertos fue de conjunto con el Grupo Temporal de Enfrentamiento a la COVID 19,
donde tuvo un papel determinante la gestión de gobierno como articulador de
estas decisiones, lo que constituye el núcleo central de la política
gubernamental.29
El procedimiento
propuesto es una vía de solución a los problemas de flujos de pacientes con COVID-19
que se pueden presentar en las diferentes provincias del país. Este estudio
presenta correspondencia con lo publicado por Sánchez Suárez et al. (2021)30
que realiza un análisis estructural a los flujos de pacientes con COVID-19
en Cuba, donde una de las variables claves de su modelo es el número de
pacientes en lista de espera para ingresar, cuestión que resalta la importancia
de gestionar el proceso de manera de estratégica, logrando una eficiente
coordinación con el gobierno y el
partido, aunque debemos señalar que en el período estudiado hay pocos pacientes
en lista de espera.
Es importante la
autonomía a nivel municipal de los pacientes con bajo riesgo ya que es una
solución efectiva para liberar la carga de trabajo de los coordinadores de
flujos provinciales, lo que garantiza el ingreso a los pacientes alto riesgo.
Para alcanzar el grado de autonomía que demande cada uno de los municipios es
de importancia realizar análisis de incidencia determinada por los casos
promedios diarios, la capacidad de los centros asistenciales según cantidad y
especialización, dígase pediátricos, maternos y de bajos riesgos.
En el diseño del
proceso de gestión de ingreso a pacientes con COVID 19 hay que tener en cuenta
las condiciones geográficas de las provincias, ya que en el manejo de los
pacientes se presentan dos tipos de transportes externos los cuales pueden ser
sanitarios o alternativos en dependencia de la complejidad del paciente y las
distancias de desplazamiento. También es de gran importancia la pesquisa activa
en las diferentes áreas de salud ya que el manejo y calidad de atención de los
pacientes mejora al ser detectados de manera temprana, la gestión de recursos
de diagnóstico (Test de antígenos y PCR) es otra variable de importancia en
este proceso de conjunto con las clasificaciones certeras de los pacientes,
según los protocolos para así asignar centros asistenciales.
La fase 3 de seguimiento a paciente de alta clínica es
de gran importancia, las áreas de salud deben proveer atención especializada a
estos pacientes, además de recalcar la importancia del aislamiento domiciliario
durante este tiempo. En este sentido es necesario el compromiso de los
diferentes actores de la comunidad, dígase el delegado y el coordinador de los
Comité de Defensa de la Revolución (CDR). El papel que juegan los niveles de
Atención Primaria de Salud, así como los médicos de familia es primordial en el
seguimiento de los pacientes de alta clínica en cada una de las áreas de salud.
Los principios
generales de este procedimiento pueden ser aplicados a otras provincias,
siempre teniendo en cuenta las condiciones específicas de cada una de estas, los
niveles de capacidad real instalada para atención a pacientes positivos a la COVID-19
tanto en hospitales como en centros asistenciales municipales y provinciales.
Conclusiones
El proceso de
gestión de ingreso de pacientes con COVID-19 se clasifica como estratégico y
obtiene gran relevancia en la actualidad debido a la incidencia que tiene la
aparición del virus SARS-CoV-2 y su relación con los procedimientos a seguir en
la atención a pacientes positivos.
Los municipios más
afectados en la incidencia de pacientes COVID-19: Matanzas, Cárdenas, Jagüey
Grande, Jovellanos, Colón y Perico. A partir de aplicar la razón de autogestión
de ingresos se determina que Matanzas, Cárdenas, Jagüey Grande y Colón mostraron
posibilidades de autogestión, con mayores capacidades reales para el ingreso,
mientras que Jovellanos y Perico no poseen posibilidades reales de autogestión.
Este método debe aplicarse sistemáticamente para la gestión de ingresos
hospitalarios ya que las condiciones en un momento determinado puede variar.
La gestión de
ingreso tiene gran incidencia en las fases que componen el flujo de pacientes
con COVID-19 al ser un factor determinante en la detección, trámite y
hospitalización de los pacientes. Además la capacidad de ingreso se encuentra sustentada en la razón de
autogestión, que es la variable
decisoria para determinar las posibilidades de autogestión municipal de los
pacientes bajo riesgo.
Se recomienda la divulgación y estudio del Manual de
Atención y Manejos de pacientes COVID-19 elaborado en la provincia de Matanzas
en julio-agosto del 2021, donde se potencia la importancia de los coordinadores
de flujos.
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Conflicto de intereses
Los
autores declaran no presentar conflictos de intereses
Contribución
de los autores
·
Yasniel Sánchez Suárez: Administración del proyecto, dirección, coordinación, supervisión y
liderazgo de la planificación y ejecución de la actividad de investigación,
incluida la tutoría externa al equipo central, escritura, revisión y edición.
·
Melisa Gómez Pérez y Keylan Maynoldi Pino: Conservación de datos, anotación, depuración de
datos para su uso inicial y posterior reutilización, formulación y evolución de
metas y objetivos generales.
·
Maylín Marqués León: Conceptualización, formulación y evolución de
metas y objetivos generales, recopilación de datos, escritura, revisión y
edición.
·
Arialys Hernández Nariño y Orlando Santos Pérez: Diseño de metodología, creación de modelos,
conceptualización, análisis formal, metodología, escritura, revisión y
edición.